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關于印發《揚中市基本醫療保險外地就診管理暫行辦法》的通知
2018-07-05   3895次

揚人社發(2013)132號    

關于印發《揚中市基本醫療保險外地就診管理暫行辦法》的通知

各有關單位:    

    為貫徹省政府《江蘇省縣級公立醫院綜合改革試點實施意見》中“盡快使試點地區縣域內就診率提高到90%左右”的要求,結合我市實際,制定了《揚中市基本醫療保險外地就診管理暫行辦法》,現予印發。        

二0一三年十月二十八日    

抄報:宮金生副市長

抄送:鎮江市聯網結算醫院

揚中市基本醫療保險外地就診管理暫行辦法  

第一章  總則

第一條  為貫徹省政府《江蘇省縣級公立醫院綜合改革試點實施意見》中“盡快使試點地區縣域內就診率提高到90%左右”的要求,進一步規范基本醫療保險參保人員外地就診管理,根據《揚中市基本醫療保險管理辦法》、《揚中市居民基本醫療保險暫行辦法》和《鎮江市社會醫療保險參保人員外地就診管理暫行辦法》等有關規定,制定本辦法。

第二條  本辦法所稱基本醫療保險,包括職工基本醫療保險、居民基本醫療保險等各類社會醫療保險。

第三條  外地就診分為轉外地就診、長住外地就診和臨時外出就診三大類。

第二章  轉外地就診管理

第四條  符合下列條件之一的參保人員,可辦理轉外地就診手續:

(一)患有本市定點醫療機構不能確診的疑難病癥;

(二)因病情需要做某項檢查或治療,而本市定點醫療機構無條件進行,以及無足夠條件診治搶救的危重患者;

(三) 患有本市無條件開展治療的疾病。

第五條  參保人員確因病情需要轉往外地醫療機構診治的,須由具有轉外地就診權醫療機構的主診醫師,在其本人的診治范圍內提出轉診建議(部分疾病須經會診中心專家會診),科主任或專業組負責人、分管院長同意簽字,經醫療機構醫保辦審核蓋章,并到醫療保險經辦機構登記后,方可轉外地就診。 急、危重病人可視病情先行轉診,但本人或其家屬須攜門診、住院病歷及其他相關資料于5日內補辦轉外地就診手續。其他情況下不予補辦轉外地就診手續。 參保人員到外地就診前需變更轉入醫療機構的,持原轉診手續到醫療保險經辦機構辦理變更登記。

第六條  轉入的醫療機構必須是當地醫療保險定點醫療機構中的三級綜合性醫院或二級及以上的??漆t院。轉入其他醫療機構發生的醫療費用,醫?;鸩挥柚Ц?。

第七條  有轉外地就診權限的醫療機構為市人民醫院(精神科除外)、市中醫院(精神科除外)和市精神病防治醫院(限精神科)。有轉診權的醫療機構及其醫師應嚴格掌握轉診條件,按轉診程序審核轉診病人。 醫療保險經辦機構可適時調整醫療機構的轉診權限。

第八條  凡轉外地就診,轉出醫療機構須寫明轉診目的、轉入醫療機構及其???、病情介紹等。轉診手續原則上一次性有效,但去原轉入醫療機構復診有效期限放寬至12個月。

第九條  轉外地就診原則上應轉往由醫療保險經辦機構確定的特約醫院。轉外地就診特約醫院暫定為:鎮江市第一人民醫院、江濱醫院、第四人民醫院、中醫院、三五九醫院,第二人民醫院、第三人民醫院;江蘇省人民醫院、省中醫院、鼓樓醫院、省腫瘤醫院、南京軍區總醫院、南京市第一人民醫院、省皮膚病研究所、南京市兒童醫院;上海中山醫院、華山醫院、瑞金醫院、胸科醫院、長征醫院、長海醫院、東方肝膽醫院、傳染病醫院、五官科醫院;蘇州市蘇州大學第一附屬醫院血液病???;常州市第一人民醫院、第三人民醫院。 鎮江特約醫院中,與我市醫療保險經辦機構簽訂聯網結算服務協議的,稱為聯網結算醫院。聯網結算醫院實行動態管理,每年初由醫療保險經辦機構依據服務協議簽訂情況向社會公布。

第十條  參保人轉往外地就診后,因病情需要再轉診的,應由收診的醫療機構出具轉診證明;也可持相關病歷,到本市原轉出醫療機構辦理轉診手續。同一疾病在同一年度多次轉診的,轉出醫療機構的轉診人次按1次計算。

第十一條  轉外地就診發生的符合規定的醫療費用,按下列規定結算:

(一)轉往特約醫院就診的,個人先自付醫療費用的15%,然后再按本市基本醫療保險的有關規定結算;

(二)轉往非特約醫院就診的,個人先自付醫療費用的 30%,然后再按本市基本醫療保險的有關規定結算;

(三)未按規定辦理轉外地就診手續,擅自在外地醫療機構就診的,個人先自付醫療費用的 40%,然后再按本市基本醫療保險的有關規定結算。 在鎮江聯網結算醫院就診,按規定辦理了轉外地就診手續的,暫不執行個人先自付醫療費用的15%的規定;未辦理轉診手續的,個人先自付醫療費用的比例暫定為15%。

第十二條  在鎮江聯網結算醫院就診,須持本人的醫??ǎㄗC)結算醫療費用(外傷、生育除外);未按規定持醫??ǎㄗC)結算的,醫?;鸩挥柚Ц?。

第十三條  對有轉外地就診權限的醫療機構,實行轉外治療定額控制指標與年度總額預算指標掛鉤。在轉診定額控制指標范圍內發生的醫?;鹬С?,不納入轉出醫療機構的總額預算管理;超出轉診定額控制指標的,50%納入轉出醫療機構的總額預算管理。因合理控制轉診而低于轉診考核指標的,按減少的轉診人次和均次費用定額計算轉出醫療機構增加的總額預算指標。

第三章  長住外地就診管理

第十四條  長住外地參保人員是指下列情況之一者:

(一)異地安置(以戶口遷入長住地為準)的參保人員;

(二)在外地固定地點工作或學習,連續住外時間需六個月以上的參保人員;

(三)投靠外地直系親屬,連續住外時間需六個月以上的參保人員。

第十五條  對長住外地參保人員實行定點醫療機構就診制度。其可申請在長住地選擇兩所二級及以上醫療機構和一所就近的一級醫療機構作為本人就診的定點醫療機構。所選醫療機構必須是長住地醫療保險定點醫療機構,各門診部、診所、醫療機構分設機構、村衛生室、零售藥店暫不列入定點范圍。

第十六條  長住外地的參保人員,需填寫長住外地人員異地就診申報表,由本人所在單位或社會化管理機構、長住地醫療保險經辦機構在申報表上蓋章,異地安置人員還需提供戶口簿原件及復印件;投靠外地直系親屬人員還需提供長住地臨時戶口簿或暫住證原件及復印件,經醫療保險經辦機構確認后,在外地定點醫療機構發生的醫療費用,方可持有效憑證到醫療保險經辦機構審核結算。

第十七條  參保人員一旦辦理長住外地手續,其醫??ǎㄗC)凍結在本市定點醫療機構的使用(慢性病登記參保人員在市人民醫院、中醫院慢性病門診持卡定點購藥除外),因急診在本市定點醫療機構發生的現金支付的醫療費用,到醫療保險經辦機構按規定審核結算。

第十八條  參保人員一旦辦理長住外地手續,六個月內不得轉為本地(確因患大病需回本市住院治療的除外),且不得調整長住地定點醫療機構。

第十九條  長住外地參保人員因其長住地就診定點醫療機構條件有限,需要轉往其他醫療機構診治的,須由其長住地就診定點醫療機構中較高等級的醫療機構簽署意見,按照屬地原則實行逐級轉診(轉診手續一次性有效),其費用按本市參保人員轉外地就診待遇結算。 第四章  臨時外出就診管理

第二十條 臨時外出就診是指除轉外地就診和長住外地就診以外的其他外出就診,主要指在國內因公出差、探親和外地工作(指流動性質的工作)等期間因病就診。

第二十一條  對臨時外出因病就診人員限結算患急性病急診所發生的醫療費用。 第五章  外地醫療費用結算的統一規定

第二十二條  外地醫療費用統一執行基本醫療保險報銷范圍和標準,超報銷范圍和標準的費用一律自費。

第二十三條  外地醫療費用結算須統一提供醫??ǎㄗC)、外地門診病歷(處方)、收費收據、出院小結、住院費用清單;轉外地就診費用結算還須提供轉外治療審批表;臨時外出就診費用結算還須提供單位或所居住地居(村)委會證明等外出憑據。

第二十四條  外地醫療費用收費收據必須是電腦收費收據,手工開具的票據不予受理。

第六章  附則

第二十五條  本辦法由市醫療保險管理中心負責解釋。

第二十六條  本辦法自2013年 11月1日起施行,本市以往有關規定與本辦法不一致的,以本辦法為準。

 

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